Naam *

Voornaam

Achternaam

Datum *

MM

DD

JJJJ

1. Had je last van hoestklachten in de afgelopen 24 uur? *

Ja

Nee

2. Had je last van neusverkoudheid in de afgelopen 24 uur? *

Ja

Nee

3. Had je last van koorts (boven 38° C) in de afgelopen 24 uur? *

Ja

Nee

4. Had je last van benauwdheidsklachten in de afgelopen 24 uur? *

Ja

Nee

5. Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten? *

Ja

Nee

6. Heb je het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld? *

Ja

Nee

7. Heb je een huisgenoot/gezinslid met het coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had? *

Ja

Nee

8. Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het coronavirus is vastgesteld? *

Ja

Nee